ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN O DENGAN SISTEM GANGGUAN PERNAFASAN ( ASMA BRONKHITIS )
DI RSU Garut
I. DATA DEMOGRAFI :
a. Indentitas Klien
I. DATA DEMOGRAFI :
a. Indentitas Klien
Nama : Tn.O
N I M : 841409035
Umur / TTL : 30 thn /Bandung, 25 maret 1980
Jenis Kelamin : L
Agama : Islam
Alamat : Tarogong
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Sopir
Pendidikan : SD
Status Kawin : Kawin
Dx. Medis : Bronkhitis
Tgl Masuk/jam : 25-09-2011
Tgl Pengkajian : 25-09-2011
b. Penanggung jawab :
Jenis Kelamin : L
Agama : Islam
Alamat : Tarogong
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Sopir
Pendidikan : SD
Status Kawin : Kawin
Dx. Medis : Bronkhitis
Tgl Masuk/jam : 25-09-2011
Tgl Pengkajian : 25-09-2011
b. Penanggung jawab :
Nama : Ny C
Umur : 28 thn
Jenis kelamin : P
Pekerjaan : IRT
Hubungan dgn Klien : Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
a. Alasan masuk Rumah Sakit :
Umur : 28 thn
Jenis kelamin : P
Pekerjaan : IRT
Hubungan dgn Klien : Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
a. Alasan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk RS pada tanggal 25-09-2011 dengan keluhan nyeri dada, sesak nafas, susah BAB, pusing.
b.Keluhan Utama :
Saat dikaji pada tanggal 25-09-2011.klien mengatakan sesak nafas
c.Riwayat Keluhan Utama :
Klien marasakan sesak nafas saat waktu beraktifitas. Upaya yang harus dilakukan untuk meringankan klien hanya bias beristirahat total di tempat tidur. Keluhan yang menyertai kurang nafsu makan, susah tidur, dan cemas.
b.Keluhan Utama :
Saat dikaji pada tanggal 25-09-2011.klien mengatakan sesak nafas
c.Riwayat Keluhan Utama :
Klien marasakan sesak nafas saat waktu beraktifitas. Upaya yang harus dilakukan untuk meringankan klien hanya bias beristirahat total di tempat tidur. Keluhan yang menyertai kurang nafsu makan, susah tidur, dan cemas.
III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :
Klien dimasa anak-anak pernah mengalami kecelakaan Flu berat dan klien juga pernah mengalami kecelakaan mobil. Klien tidak pernah mengalami pembedahan klien juga tidak punya riwayat alergi baik terhadap makanan maupun obat-obatan. Klien juga perokok dan tidak juga pengguna alcohol.setiap waktu klien mengatakan sesak nafas .
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti yang dialami klien sekarang.
V. POLA AKTIITAS SEHARI-HARI
Jenis aktivitas | Sebelum sakit | Saat Sakit | |
Pola nutrisi - Frekwensi makanan -Jenis -Nafsu makan -Cara | 3x sehari Nasi,lauk pauk Baik Mandiri | 1x sehari Bubur Muntah Disuapin | |
2. Cairan -frekuensi -jenis -cara | 7-8 gelas/hari Air putih Mandiri melalui mulut | 5-6 gelas/hari Air putih Melalui NGT | |
3. Eliminasi a.BAK -frekuensi -warrna -bau b.BAB -frekuuensi -warna -konsistensi | 4-5x/hari((±1500cc/ hari) Kuning Khas pesing 1x/hari Kuning Padat | ±600cc/ hari Kuning Khas obat 1x//hari Kuning lembek | |
4. istirahat/tidur Waktu tidur Lama tidur Kesulitan dalam hal tidur | Siang 13.00,10.00 malam ± 10 jam / hari a. Menjelang tidur b. Mudah terbangun | malam 23.00, 15.00 tidak teratur ± 2 jam / hari | |
5. Personal hygiene a.mandi b.sikat gigi c.kuku | 2x / hari 2x / hari Pendek | 2x/hari (di lap) 2x/hari pendek |
VI .Data Psikologis, sosial dan spritual
a. Data psikologis
Orang yang terdekat dengan klien adalah anak-anaknya. Jika ada masalah didiskusikan dengan anak-anaknya. Klien mampu berkomunikasi dengan baik walaupun pelan, klien mampu berespon terhadap pertayaan yang di ungkapkan dan mampu memberikan informasi kepada perawat. Dalam mencapai suatu keputusan biasa di diskusikan terlebih dahulu melalui musyawarah. Klien berharap agar cepat sembuh dan bisa berkumpul bersama keluarga lagi.
b. Data sosial
Hubungan klien dengan tenaga perawat dan tenaga kesehatan lainya baik klien kelihatanya belum mengetahui tentang tekhnik mengatasi nyeri.
c. Data Spiritual
Klien beragama islam dan percaya pada TUHAN YME. Kegiatan agama yang sering dilakukan Sholat dan mengikuti pengajian serta ceramah agama. Klien percaya perawat dan dokter dapat membantu menyembuhkan penyakitnya akan tetapi masih ada Tuhan yang dapat menentukan takdir manusia. Untuk saat ini klien belum mampu menjalankan ibadah kecuali mengaji karena klien masih harus bedrest dan dalam perawatan di RS.
VI. PEMERIKSAAN FISIK :
Klien beragama islam dan percaya pada TUHAN YME. Kegiatan agama yang sering dilakukan Sholat dan mengikuti pengajian serta ceramah agama. Klien percaya perawat dan dokter dapat membantu menyembuhkan penyakitnya akan tetapi masih ada Tuhan yang dapat menentukan takdir manusia. Untuk saat ini klien belum mampu menjalankan ibadah kecuali mengaji karena klien masih harus bedrest dan dalam perawatan di RS.
VI. PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum : Sedang
Tanda-tanda Vital : Suhu badan : 36 ºc
Pernafasan : 30 */m
Denyut Nadi : 84 */m
Tekanan Darah : 130 / 60
Berat Badan : 48 kg
Tinggi Badan : 156 cm
Sistem Pernafasan :
- Hidung
Berat Badan : 48 kg
Tinggi Badan : 156 cm
Sistem Pernafasan :
- Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada
Klien pernah mengalami Flu, frekwensinya ± 3 bulan sekali dalam setahun
- Leher
Klien pernah mengalami Flu, frekwensinya ± 3 bulan sekali dalam setahun
- Leher
Inspeksi : Vana jugualir tidak tampak
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Dada
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Dada
Bentuk normal CHEST, perbandinganya 1 banding 2 gerakan dada terbatas, sura nafas takipnea, ada bunyi nafas tambahan ( ronchi)
- Clubing : Tidak ada
Sistem Kardiofaskuler :
- Konjuktiva normal
- Clubing : Tidak ada
Sistem Kardiofaskuler :
- Konjuktiva normal
-keadaan bibir kering
-tidak nampak adanya vena jugularis
- Kapilarireviling ± 3 detik suara jantung normal
- Kapilarireviling ± 3 detik suara jantung normal
Sistem Pencernaan :
-Bibir kering
-mulut tanpa kotor
-gerakan peristaltic usus ± 12x /menit
- warna abdomen merata dengan daerah sekitarnya
- Klien mengeluh mual bunyi perkusi timpani gerakan abdomen mengikuti pernafasan.
Sistem Indera :
a.Mata
-Simetris kiri/kanan
Sistem Indera :
a.Mata
-Simetris kiri/kanan
- tidak ada peradangan
-tidak ada peningkatan tekanan intraokuler
- konjungtiva pucat
-tidak ada nyeri tekan
-pergerakan mata kesegala arah
-klien dapat melihat dengan jelas tanpa memakai alat bantu ( kaca mata ) sclera tidak ikterus, pupil iskor
- Reflex cahaya normal. Tampak bayangan lingkaran gelap dibawah mata.
b.Telinga
-Simetris kiri/kanan
-Simetris kiri/kanan
-tidak ada peradangan
-tidak ada nyeri tekan
-tidak serumen
-tidak ada cairan dari telinga
-fungsi pendengaran baik
- tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
c.Hidung
-Simetris kiri/kanan
c.Hidung
-Simetris kiri/kanan
-tidak terdapat polip
- fungsi struktur pencium baik
-tidak ada serumen
-tidak ada nyeri tekan
-tidak terdapat sinusitis.
d.Mulut
-Simetris atas bawah
d.Mulut
-Simetris atas bawah
- mukosa bibir kering
-tidak ada lesi/sariawan
-tidak ada gingivitis
-tidak menggunakan gigi pals
- gigi cariesi
- fungsi pengecapan baik
-lidah berwarna merah muda
- tidak ada tonsillitis
Sistem Syaraf
1) Fungsi cerebral
-Status mental : Orientasi baik, daya ingat baik, perhatian dan perhitungan bahasa baik
-Kesadaran : Komposmetis GCS 15 yaitu E : 4 : M : 6 : V :5
-Bicara : Ekspresi
2) Fungsi Kranialis : Syaraf I – XII
N I ( Olfakturius ) :
Klien masih biasa membedakan aroma.
N II ( Optikus ) :
Klien masih bisa melihat.
N III ( Okulomotor ) :
Mata dpt merespon terhadap cahaya dgn pupil isokor diameter ± 2 mm.
N IV ( Troklearis ) :
Klien masih dapat menggerakan bola mata ke atas dan bawah.
N V ( Trigeminus ) :
Klien dapat merasakan sentuhan kapas ringan.
N VI ( Abdusen ) :
Klien dapat melihat kesamping.
N VII ( Vacialis ) :
Klien dapat menunjukkan ekspresi wajah meringis.
N VIII ( Auditorius ) :
Klien masih bias mendengar.
N IX ( Glosofaringus ) :
Klien masih membedakan rasa manis, asam, asin
N X ( Fagus ) :
Klien dapat menelan dengan baik
N XI ( Acesorius ) :
Klien dapat memalingkan wajah dengan tahanan tangan perawat disatu sisi
N XII ( Hipogiokus ) :
Klien dapat menggerakan Lidah
3) Fungsi Motorik :
Masao otot baik, tonus otot baik dan kekuatan otot baik
4) Fungsi Sensorik :
Suhu normal 36 ºC, nyeri dada sedikit mengalami nyeri dada, posisi tubuh baik
5) Fungsi Cerebellum :
Koordinasi dan Keseimbangan Baik
6) Refleks :
Refleks bagian atas dan bawah baik dan Superfisial baik
7) Iritasi Meningen :
Tidak terdapat kaku kuduk, Laseque sign baik, Kerning sign baik, Brudzinsky sign baik
Sistem Syaraf
1) Fungsi cerebral
-Status mental : Orientasi baik, daya ingat baik, perhatian dan perhitungan bahasa baik
-Kesadaran : Komposmetis GCS 15 yaitu E : 4 : M : 6 : V :5
-Bicara : Ekspresi
2) Fungsi Kranialis : Syaraf I – XII
N I ( Olfakturius ) :
Klien masih biasa membedakan aroma.
N II ( Optikus ) :
Klien masih bisa melihat.
N III ( Okulomotor ) :
Mata dpt merespon terhadap cahaya dgn pupil isokor diameter ± 2 mm.
N IV ( Troklearis ) :
Klien masih dapat menggerakan bola mata ke atas dan bawah.
N V ( Trigeminus ) :
Klien dapat merasakan sentuhan kapas ringan.
N VI ( Abdusen ) :
Klien dapat melihat kesamping.
N VII ( Vacialis ) :
Klien dapat menunjukkan ekspresi wajah meringis.
N VIII ( Auditorius ) :
Klien masih bias mendengar.
N IX ( Glosofaringus ) :
Klien masih membedakan rasa manis, asam, asin
N X ( Fagus ) :
Klien dapat menelan dengan baik
N XI ( Acesorius ) :
Klien dapat memalingkan wajah dengan tahanan tangan perawat disatu sisi
N XII ( Hipogiokus ) :
Klien dapat menggerakan Lidah
3) Fungsi Motorik :
Masao otot baik, tonus otot baik dan kekuatan otot baik
4) Fungsi Sensorik :
Suhu normal 36 ºC, nyeri dada sedikit mengalami nyeri dada, posisi tubuh baik
5) Fungsi Cerebellum :
Koordinasi dan Keseimbangan Baik
6) Refleks :
Refleks bagian atas dan bawah baik dan Superfisial baik
7) Iritasi Meningen :
Tidak terdapat kaku kuduk, Laseque sign baik, Kerning sign baik, Brudzinsky sign baik
Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : Keadaan umum baik, pola latihan gerak baikü
Palpasiü : Kekuatan otot baik, tidak ada krepitasi dan nyeri
Sistem Integumen
- Rambut : Hitam, Cepak, Kasar, Kotor
-Kulit: Sawmatang, Kulit lembab
- Kuku : Baik, tidak mudah patah
Sistem Endokrim
-Tidak ada exhothalmus
-tidak ada perubahan suara tidak tremor
- tidak ada pigmentasi kulit.
Sistem Perkemihan
- Tidak ada nyeri pinggang
Sistem Perkemihan
- Tidak ada nyeri pinggang
-klien tidak distensi vasika urinavia
-klien terpasang kateter, jumlah urine ± 600 cc / hari
- Ginjal tidak teraba
-tidak ada keluhan saat BAK
Sistem Reproduksi
Baik, klien telah menikah mempunyai 3 orang anak ( 1 Orang pria dan 2 Orang perempuan)ü
Sistem Imun
- Klien tidak punya riwayat allergi
Sistem Reproduksi
Baik, klien telah menikah mempunyai 3 orang anak ( 1 Orang pria dan 2 Orang perempuan)ü
Sistem Imun
- Klien tidak punya riwayat allergi
-klien tidak terimunisasi
-penyakit yang berhubungan dengan cuaca Flu.
VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LABORATORIUM
VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LABORATORIUM
a.Laboratorium : Tanggal 16-04-2010
-HB : 8,0 gr/dl Normal L : 13-18 gr % P : 11-165,5 gr
- Urid acid : 5,8 mg /dl Normal P : 2,4- 5,7 mg /dl
- Ureum : 93 mg/DL Normal 10-50 mg/dl
- Kreatinin : 4,1 mg/ DL Normal 0,6-1,6 mg/dl
-Na : 110 m.mol / L Normal 127-145 m.mol / L
- K : 2 m.mol / L Normal 2,7-3,9 m.mol / L
b.Radiologi
EKG dengan hasil terdapat sedikit penumpukan sputum
VIII. PENGOBATAN / TERAPI SAAT INI
-IVFD RL 20 gtt / menit
- BisoivonØ 3 X 1 C
-AntosidØ 3 X 1 C
-Infus dextrose 50%
-Cefotaxime 2 X 1gr
-Klien sementara terpasang NG
IX ANALISA DATA
NO. D A T A PENYEBAB MASALAH
- DS :
• Klien mengatakan sesak waktu beraktivitas
• Klien mengeluh batuk
-DO :
• Sputum (+)
• K.U Lemah
• Tampak sesak
• Tipe pernafasan takipnea
• Tanta “ VITAL”
- TD : 130/60 mmng
- SB : 36 ºC
- DN : 84 */m
- P : 30 */m
- Ureum : 93 mg/DL Normal 10-50 mg/dl
- Kreatinin : 4,1 mg/ DL Normal 0,6-1,6 mg/dl
-Na : 110 m.mol / L Normal 127-145 m.mol / L
- K : 2 m.mol / L Normal 2,7-3,9 m.mol / L
b.Radiologi
EKG dengan hasil terdapat sedikit penumpukan sputum
VIII. PENGOBATAN / TERAPI SAAT INI
-IVFD RL 20 gtt / menit
- BisoivonØ 3 X 1 C
-AntosidØ 3 X 1 C
-Infus dextrose 50%
-Cefotaxime 2 X 1gr
-Klien sementara terpasang NG
IX ANALISA DATA
NO. D A T A PENYEBAB MASALAH
- DS :
• Klien mengatakan sesak waktu beraktivitas
• Klien mengeluh batuk
-DO :
• Sputum (+)
• K.U Lemah
• Tampak sesak
• Tipe pernafasan takipnea
• Tanta “ VITAL”
- TD : 130/60 mmng
- SB : 36 ºC
- DN : 84 */m
- P : 30 */m
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
- DS :
• Klien mengatakan sesak waktu beraktivitas
• Klien mengeluh batuk
-DO :
• Sputum (+)
• K.U Lemah
• Tampak sesak
• Tipe pernafasan takipnea
• Tanta “ VITAL”
- TD : 130/60 mmng
- SB : 36 ºC
- DN : 84 */m
- P : 30 */m
Tanggal ditemukan :TGL 12 – 04 - 2010
Tanggal teratasi :TGL 14 – 04 - 2010
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL DX. KEPERAWATAN DAN DATA PENUNJANG TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
12/4/2010
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL DX. KEPERAWATAN DAN DATA PENUNJANG TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
12/4/2010
- DS :
• Klien mengatakan sesak waktu beraktivitas
• Klien mengeluh batuk
-DO :
• Sputum (+)
• K.U Lemah
• Tampak sesak
• Tipe pernafasan takipnea
• Tanta “ VITAL”
- TD : 130/60 mmng
- SB : 36 ºC
- DN : 84 */m
- P : 30 */m
• Klien mengatakan sesak waktu beraktivitas
• Klien mengeluh batuk
-DO :
• Sputum (+)
• K.U Lemah
• Tampak sesak
• Tipe pernafasan takipnea
• Tanta “ VITAL”
- TD : 130/60 mmng
- SB : 36 ºC
- DN : 84 */m
- P : 30 */m
Jalan nafas kembali efektif dengan kriteria:
• K.U Baik
• Sesak nafas berkurang
• Batuk berkurang
• Tidak berkeringat dingin
• Batuk tidak berlendir
• Bunyi nafas normal
• K.U Baik
• Sesak nafas berkurang
• Batuk berkurang
• Tidak berkeringat dingin
• Batuk tidak berlendir
• Bunyi nafas normal
1). Beri banyak minum ± 1500cc/h
2). Atur posisi klien
2). Atur posisi klien
3). Ajurkan klien agar melakukan batuk yang efektif
4). Lakukan fisioterapi dada
5). Observasi tanda-tanda vital
6). Kolaborasi dengan dokter. Pemberian O2
4). Lakukan fisioterapi dada
5). Observasi tanda-tanda vital
6). Kolaborasi dengan dokter. Pemberian O2
1). Dengan memberi banyak minum dapat mengecerkan sputum sehingga mudah di keluarkan
2). Mudah memberikan posisi yang nyaman dapat mengurangi sesak nafas yg dirasakan oleh klien
3). Dengan mengajurkan agar melakukan batuk yang efektif dapat membantu mengeluarkan sputum
4). Dapat melepaskan sputum yang melekat di dinding saluran pernafasan
5). Mengobservasi tanda-tanda vital dapat mengetahui perkembangan tindakan perawatan selanjunya
6). Dengan kolaborasi dgn dokter dalam pemberian obat diharapkan bisa mengurangi keluhan dari klien.
2). Mudah memberikan posisi yang nyaman dapat mengurangi sesak nafas yg dirasakan oleh klien
3). Dengan mengajurkan agar melakukan batuk yang efektif dapat membantu mengeluarkan sputum
4). Dapat melepaskan sputum yang melekat di dinding saluran pernafasan
5). Mengobservasi tanda-tanda vital dapat mengetahui perkembangan tindakan perawatan selanjunya
6). Dengan kolaborasi dgn dokter dalam pemberian obat diharapkan bisa mengurangi keluhan dari klien.
CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No | Jam | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
1 2 3 4 5 6 | 08.00 08.10 08.15 08.25 08.30 08.45 | Memberi minum ± 250 cc Mengatur klien dalam posisi semi fowler Menganjurkan klien agar melakukan batuk yang efektif Melakukan fisioterapi dada dengan cara perkusi dada Mengobservasi tanda-tanda vital klien Penatalaksanaan pemberian O2 | • S : - Klien mengatakan tidak sesak - Klien mengatakan tidak batuk lagi • O : - Sputum (-) - K.U Baik - Tidak sesak - Tipe pernafasan normal Tanda vital TD : 120/80 mmng P : 30 */m • A : Pembersihan jalan nafas teratasi • P : Melanjutkan intervensi |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar